第19回東京都病院学会 参加申込フォーム



参加費:事前5,000円(院長・理事長は15,000円) 当日6,000円(院長・理事長は16,000円)、学生は1,000円 (事前・当日共通)
事前申し込み締切:2025/02/07(金) 締切後は全て当日受付となります。お早めにお申し込みください。

1.以下のフォームより、貴施設の情報と事務連絡担当者様の情報をご送信ください。
2.事務連絡担当者様のメールアドレス宛に、お申込確認メールが届きます。
3.お申込み確認メールに記載の受付番号、パスワードを入力してマイページにログインしてください。


■マイページについて
受付番号、パスワードにてマイページに入ることが出来ます。
マイページから申込情報の確認、請求書のダウンロードが可能です。
振込確認後、領収書、参加証のダウンロードが可能です。

■申込後の参加者情報の追加、修正、削除について
登録後の参加者情報の追加、修正、削除が発生した場合、メールにて以下の件名でご連絡ください。
【受付番号〇〇〇〇 参加者情報修正についてご連絡】
Mail:tha19ad@tha.infotecs.jp(お問い合わせ用)


※※注意事項※※
メールをお送りする前に以下項目についてご確認ください。
■入力したメールアドレスに間違いがないか
■ドメインの指定受信設定により、一定のメールのみ受信する設定になっていないか
■ドメインの受信制限をされている場合は事前に「@tha.infotecs.jp」の指定受信をお願いします。
■万一、1時間を経過しましても、メールがお届けできない場合は tha19ad@tha.infotecs.jp までご連絡をお願いいたします。


※入力方法についてご不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。
株式会社インフォテック
〒206-0033
東京都多摩市落合2-6-1
Mail:tha19ad@tha.infotecs.jp(お問い合わせ専用)

下記項目にご入力いただき、確認ボタンを押下してください
は必須項目です

■事務連絡担当者情報

医療機関名
郵便番号
※ハイフン(-)をのぞく半角数字のみでご記入ください
住所
ビル名・建物名含む
事務連絡担当者名  
事務連絡担当者フリガナ  
事務連絡担当者部署
事務連絡担当者役職
事務連絡担当者
メールアドレス
事務連絡担当者
電話番号(直通)

※ハイフン(-)をのぞく半角数字のみでご記入ください
お振込名義(カタカナ) ※振込依頼人名義は法人名を除いて、病院名からご記入ください。
 病院名から記入できない場合は事務局までご連絡ください
振込予定日
※1週間以内にお支払いをお願いしたく存じますが、振込予定日を教えてください(例:2024/09/01 )
連絡事項

■参加者情報

※ 事務連絡担当者ご自身もご参加の場合、参加者情報をご記入ください。
※ 参加者が「院長・理事長・学生」の場合、「参加情報」プルダウンより、該当するものをご選択ください。
   氏名 フリガナ 部署 役職 参加情報
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